Outils d'exploration des profils psychomoteurs en psychiatrie adulte

Laurent Treillet — 2009-10-11T14:36:38Z

Présentation d'outils d'exploration des profils psychomoteurs en psychiatrie adulte

Entretiens de Bichat, 13 septembre 2008

Laurent TREILLET, Nathalie ROUYERE, Isabelle MECHLER

Psychomotriciens, Pôle 8/9 du Haut-Rhin, Responsable de pôle Docteur F. Duval, Centre Hospitalier de Rouffach, 27 rue du 4 ème R.S.M., 68 250 ROUFFACH

RÉSUMÉ : Dans le cadre d'un service de psychiatrie adulte, nous avons standardisé un examen en 14 épreuves ou situations. Nous avons catégorisé les fonctions psychomotrices dans une grille de cotation pour explorer la symptomatologie psychomotrice du patient en référence à une population témoin.

Nous présenterons rapidement l'organisation de l'examen et l'étalonnage de certaines épreuves avant de détailler la grille de cotation qui nous permet :
1. d'établir un projet thérapeutique en psychomotricité adapté aux besoins de l'individu,
2. d'établir des hypothèses qui permettent de concourir au diagnostic psychiatrique,
3. de définir un profil psychomoteur en fonction des différentes pathologies psychiatriques.

Nous exposerons enfin les premiers travaux d'étalonnage de ces profils psychomoteurs.

Mots clés : Examen psychomoteur standardisé - Psychiatrie adulte – Profil Psychomoteur – Étalonnage – Grille de cotation psychomotrice -

ABSTRACT : Within the psychiatric unit for adults, we standardized an examination based on 14 tests and defined circumstances setting. We classified the psychomotor functions in a reference table in order to probe the patient's psychomotor symptoms compared to a control population.

We shall introduce, shortly, the organisation of the examination and the validation of some of the tests ; then we shall present in details the reference table which enable us to :
1. define the psychomotor treatment plan adapted to the patient's need,
2. elaborate various hypothesis conducing to the psychiatric diagnosis,
3. define the psychomotor profile according to the various pathologies.

At last, we shall report the first results concerning the validation of various psychomotor profiles.

Key words : Standardized psychomotor examination – Adult psychiatry – Psychomotor profile - Validation – Psychomotor reference table

Présentation de l'examen

L'examen psychomoteur se propose d'étudier la motricité en tant que champ d'expression de la vie intellectuelle cognitive et affective du sujet. L'habitus tonique d'un individu est le reflet de son état affectif. Le corps parle et révèle, à notre insu, nos émotions. Il est le représentant de nos tristesses, de nos angoisses, de nos souffrances, de nos joies et de nos plaisirs. Son observation et son analyse peuvent apporter une aide à la compréhension des mécanismes psychiques et de leur maladie.

La conception

Au cours de la mise en place empirique de notre outil, nous avons étalonné 14 épreuves et situations qui nous semblaient sensibles dans le domaine de la pathologie mentale. Notre examen évalue les caractéristiques psychomotrices d'un sujet après une décompensation psychiatrique. Nous avons organisé nos épreuves dans l'ordre suivant : Questions à propos du corps ; Déambulation ; Équilibre statique et dynamique ; Coordination ; Émotion, Reconnaissance et Expression ; Latéralisation / Tonus de fond / Sensibilité / Schéma corporel ; Test de Head Piaget ; Dessin de l'espace ; Test de rythme ; Test de Bergès ; Épreuve de la poussée ; La statue ; Mime d'acte ; Respiration.

L'ordre des épreuves permet une alternance entre les positions assises ou couchées et debout, les expressions verbales et corporelles, les rapprochements ou les contacts et les éloignements de l'examinateur, la détente et la libération d'énergie, le spontané et le volontaire, les échanges face à face, face à dos et de coté (liberté du regard). Les intérêts sont multiples :

créer une dynamique tonico-émotionnelle,
offrir un substrat relationnel confortable,
limiter la fatigue,
enrichir les situations d'exploration et augmenter les observations.

Une liste d'items de cotations standardisées caractérise une épreuve. Trois échelles principales sont utilisées pour les différents items : une échelle d'intensité de réponse, une échelle de tonus et une échelle de trouble.

La passation

L'examen se déroule toujours dans les mêmes espaces. Les consignes existantes pour les tests codifiés (Bergès (1978) par exemple) ont été respectées ; pour les autres, celles que nous avons retenues sont fondées sur notre expérience. La part relative des axes métriques a été augmentée en chronométrant certains items, en définissant l'ordre de passation des épreuves et en mémorisant les déplacements significatifs de l'examinateur. Pour objectiver ses perceptions, à la fin de chaque épreuve, le cotateur inscrit les comportements, les verbalisations et quantifie l'intensité du vécu émotionnel. Mais l'examinateur reste libre d'adapter certains paramètres en fonction de la situation (entretien, gestion de la durée de l'examen selon la fatigabilité du patient…).

Pour éliminer le biais de l'examinateur, celui-ci ne connaît ni le patient, ni le diagnostic psychiatrique avant la passation. Des examens en double aveugle (deux cotateurs) ainsi que le système du retest (nouvel examen après un ou deux jours) ont été réalisés. Les deux profils psychomoteurs ont été en suite comparés. Aucune différence significative n'a été notée et nous avons pu observer une constance relative des principales réponses émotionnelles des examinateurs (expressions faciales, tonus) dans une épreuve donnée avec le même sujet.

La quantification

La quantification des épreuves de l'examen permet une recherche de compréhension du vécu corporel des patients, la structuration d'un projet thérapeutique, une classification des patients en différents sous-groupes nosographiques, un intérêt diagnostique à valeur prédictive, une diminution des facteurs subjectifs du cotateur permettant un échange ultérieur d'information intra- et interdisciplinaire, et enfin un intérêt didactique.

L'étalonnage des épreuves existantes

Présentation de l'étalonnage du Bergès

Depuis 15 ans, nous cherchons à étalonner les épreuves paramétrées que nous avons initiées, la dénomination des appuis, par exemple, et celles qui existaient déjà mais dont l'étalonnage s'arrêtait avant l'âge adulte, le test d'imitation de gestes de Bergès, par exemple. Pour constituer une référence, nous faisons passer régulièrement notre examen aux stagiaires paramédicaux du service de soin dans lequel nous exerçons. Nous comparons les données de nos populations de patients avec cette référence. Nous avons donc constitué un pool d'environ 800 examens de patients, toutes pathologies confondues, et d'une centaine de témoins, ce pour les tests les plus anciennement utilisés.

Etalonnage du Bergès

Nous avons repris la totalité du test tel qu'il est présenté par son auteur avec les 3 séries de gestes. Nous avons retenu les natures d'erreur qui nous paraissaient les plus sensibles dans notre domaine : les miroirs, les mauvaises positions de doigt, les imprécisions de direction, les échecs d'un côté et les altérations de forme ( mauvaise hauteur des mains ou mauvaise extension des bras, par exemple). Nous demandons à nos patients de réaliser les gestes en non-miroir. Les moyennes obtenues nous permettent pour une population donnée : d'observer les gestes les plus souvent perturbés et la nature de leur perturbation et de comparer les scores de réussite et d'erreur en référence avec la population témoin. L'étalonnage des différents tests nous permet d'objectiver nos observations puis de noter un niveau de capacité dans la grille de cotation.

La grille de cotation

Depuis 4 ans, nous avons donc élaboré une grille de cotation qui offre l'avantage de recouper, de regrouper et de mettre en relation les différents éléments d'observation de l'examen psychomoteur. Dans ce contexte, l'évaluation d'une fonction psychomotrice nécessite l'association de plusieurs critères. C'est la synthèse d'éléments objectivés (tests standardisés ou métriques) et d'éléments subjectifs obtenus dans les différentes situations ou épreuves complémentaires de l'examen. La grille permet de visualiser les fonctions perturbées et d'évaluer l'intensité de cette perturbation. La cotation se fait de 0 à 4 selon l'absence puis l'intensité du trouble.

Pour illustrer la cotation, nous donnerons deux exemples :

La fonction des sensations est cotée à partir :

du nombre d'appuis cités dans l'épreuve de dénomination des appuis (cinquième épreuve),
de l'auto évaluation que le sujet va faire de son propre état tonique en comparaison avec nos observations lors du ballant et de l'extensibilité,
de l'aspect qualitatif des perceptions que le sujet a de ses fonctions : digestive, cardiaque, d'équilibre ou respiratoire (première, troisième, cinquième, quatorzième épreuve)
du nombre d'organes des sens représentés dans le dessin de soi (cinquième épreuve).

La fonction du tonus de mouvement est cotée à partir :

de l'épreuve de déambulation (deuxième épreuve),
des gestes « comme si » (sixième épreuve),
du test d'imitation de geste de Bergès (dixième épreuve),
de la manipulation à l'épreuve de la statue (douzième épreuve),
du mime (treizième épreuve).

La standardisation de la grille offre l'avantage d'être facilement lue par un autre psychomotricien et de donner rapidement un profil pertinent des capacités psychomotrices du sujet. Les fonctions préservées apparaissent facilement ; mises en relation avec les troubles, elles permettent de préciser l'indication de la thérapie psychomotrice. Le projet thérapeutique peut se structurer à partir des capacités du sujet. La grille constitue un support confortable pour l'élaboration d'un compte-rendu qui donnera sens à la cotation et qui permettra de remettre les éléments dans un cadre d'interaction. La recherche d'étalonnage de la grille, qui fait suite aux travaux de standardisation et d'étalonnage de l'examen psychomoteur, nous permet ensuite d'orienter nos hypothèses diagnostiques et de concourir au diagnostic psychiatrique dans une approche pluridisciplinaire.

L'analyse du rapport entre les capacités et les symptômes nous a conduit à retrouver une organisation psychomotrice pour une maladie ou d'une affection psychiatrique donnée, ce qui pose la question du profil psychomoteur associé à un diagnostic psychiatrique.

Profil psychomoteur et hypothèses diagnostiques

Présentation des populations et des tests statistiques.

le groupe 'témoins'

Le groupe 'témoins' est composé de 16 femmes et 2 hommes ; la moyenne d'âge est de 24,6 ans. Il est issu essentiellement du milieu paramédical. Une personne est incluse dans le groupe témoin dès lors qu'elle ne suit pas de psychothérapie, qu'elle n'est pas sous traitement et qu'elle ne présente pas de handicap.

le groupe 'dépressifs'

Le groupe 'dépressifs' est composé de 17 femmes et 4 hommes. La moyenne d'âge est de 37,7 ans. Les troubles dépressifs s'inscrivent soit dans des troubles dépressifs récurrents soit dans des épisodes dépressifs, de légers à sévères (d'après la classification CIM 10). (sans ou avec symptômes psychotiques pour 2 patientes ?). Nous n'avons pas inclus les épisodes dépressifs entrant dans le cadre de troubles schizo-affectifs.

le groupe 'schizophrènes'

Le groupe 'schizophrènes' est composé de 14 femmes et 18 hommes ; la différence avec les témoins dans l'équilibre du groupe par rapport au sexe n'est qu'une tendance non significative au test de Fisher. La moyenne d'âge est de 30 ans.

Les patients inclus dans ce groupe sont en phase de stabilisation même si certains décrivent toujours des hallucinations. Ils ne présentent pas de pathologie neurologique avérée surajoutée (SEP, IMC ou Parkinson entre autre). Nous allons donc apprécier à travers notre examen les « perturbations psychomotrices chroniques liées à la pathologie basale du patient » et non son « état psychomoteur » au moment d'une crise (V.Defiolles-Peltier, 2000).

Dans notre groupe 'schizophrènes', le diagnostic médical majoritairement posé, d'après la classification CIM 10, au moment de l'examen psychomoteur est celui de schizophrénie indifférenciée ou sans précision (pour 15 patients sur 32). Nous notons aussi 3 diagnostics de schizophrénie hébéphrénique et 3 de schizophrénie paranoïde. Les autres patients se répartissent dans les autres types de schizophrénie.

Nos trois groupes de sujets n'étant pas homogènes dans leur répartition en âge et sexe, nous avons utilisé un test ANCOVA (Analyse de Covariance) qui permet de corriger les valeurs en fonction de ces deux facteurs. Nous présenterons donc la significativité de chacun des 24 critères déterminés dans la grille de cotation, ce afin d'établir un profil psychomoteur.

Notre étude n'étant qu'une étude préliminaire, nous ne discuterons que les résultats des schizophrènes par rapport aux témoins.

De ce fait, nous développons le type de traitement de ces derniers. Les traitements sont, pour 19 de nos patients basés sur des neuroleptiques de première génération (NLPG) ou en combinaison avec les neuroleptiques de seconde génération (NLSG). 15 patients sont soit sans traitement neuroleptique (4 patients) soit sous NLSG. Nous discuterons ultérieurement de l'importance de ces traitements par rapport aux troubles observés.

Présentation des résultats Sur 24 critères :

5 présentent une significativité très importante (p < 0,0001),
5 critères ont une significativité importante (p < ou = 0,001),
3 critères ont une significativité moyenne (p < ou = 0,01),
6 critères ont une faible significativité (p < ou = 0,05)
5 ne sont pas sensibles. 19 critères différencient objectivement notre population « témoins » de notre population « schizophrènes » et permettent d'établir un profil psychomoteur spécifique de ce groupe.

Comparaison Schizophrènes - Témoins

1 Tonus mouvement / p = 0.000
2 Schéma corporel / p = 0.000
3 Image du corps / p = 0.000
4 Expression des émotions / p = 0.000
5 Gestion des émotions / p = 0.000
6 Praxo gnosie / p = 0.001
7 Régulation énergie / p = 0.001
8 Respiration / p = 0.001
9 Harmonie du geste / p = 0.001
10 Impulsivité / p = 0.001
11 Tonus de fond / p = 0.004
12 Perception du corps / p = 0.004
13 Perception et reconnaissance émotions / p = 0.005
14 Tonus postural / p = 0.011
15 Concentration / p = 0.012
16 Coordination / p = 0.014
17 Sensation / p = 0.015
18 Ralentissement / p = 0.02
19 Equilibre dynamique / p = 0.03

Représentation spatiale / p = 0.059
Inhibition / p = 0.121
Perception rythme / p = 0.332
Equilibre statique / p = 0.53
Instabilité / p = 0.614

Avant de discuter du profil psychomoteur que permettent de définir ces résultats, nous aborderons la question des biais liés à la prise en charge médicamenteuse de nos patients. Puis nous détaillerons ces perturbations, qui peuvent être mises en lien avec le tableau de désorganisation, de distorsion de la réalité et d'appauvrissement décrit chez la personne souffrant de schizophrènie (Debray, Granger, Azais, 2005), tableau qui altère sa vie sociale et affective à travers les troubles de l'organisation corporelle, du tonus et des émotions. Nous rapprocherons aussi ces perturbations de la description nosographique psychiatrique.

Discussion des effets secondaires des traitements

Les NLSG et ceux associés (amisulpride par exemple) provoquent moins de symptômes extrapyramidaux (excepté la Rispéridone) (Franck, Thibaut, 2005). Pour les 15 patients concernés de notre étude, il n'a effectivement pas été noté d'effets secondaires de ce type.

La bonne adéquation dosage/tolérance par rapport à la posologie des NLPG permet de limiter les effets indésirables de type neurologique (en particulier hypertonicité). Plusieurs observations pour les 19 sujets de notre étude traités par NLPG iraient en ce sens. Nous avons noté l'absence : d'akathisie (incapacité de garder une position), de dyskinésies tardives (mouvements involontaires, incontrôlables et répétitifs touchant la face et plus rarement le tronc et les membres), de mouvements anormaux et de tremblements des extrémités. Enfin le manque de significativité de notre critère d'inhibition, qui peut se rapprocher de « l'indifférence psychomotrice » décrite par Delay et Deniker (1957) (souvent appariée au symptôme extrapyramidal), peut témoigner du bon contrôle des effets indésirables. Nous précisons qu'un tiers des patients de l'étude sont sous correcteurs qui sont efficaces sur les tremblements et l'hypertonie (Franck, Thibaut, 2005).

D'autre part, l'hypertonicité et plus généralement les signes de type neurologique ne peuvent pas être réduits à la seule représentation des effets indésirables des neuroleptiques, mais pourraient témoigner d'un « dysfonctionnement spontané du système extrapyramidal » (Franck, Thibaut, 2005) chez le sujet souffrant de schizophrénie. Il y a 30 ans, H. Ey & coll. notaient déjà : « il existe un certain degré de rigidité des masses musculaires, parfois une véritable contracture qu'on a, à tort ou à raison, parfois rapproché des contractures extra-pyramidales » (1978). Antérieurement, Bleuler (1911) avait rapporté une prévalence accrue de mouvements anormaux chez ces patients. Fenton (2000) l'a estimée à 23,4% chez les schizophrènes non traités avec 14,9% de dyskinésies orofaciales spontanées. Dans des études récentes (McCreadie et coll., 2002) plus de la moitié des patients non traités présentent des dyskinésies et le tiers des symptômes parkinsoniens. Au cours de nos recherches antérieures d'étalonnage de l'examen psychomoteur, nous avons évalué l'incidence et l'intensité du syndrome extrapyramidal qui se révèlent être faibles (étude comparative, 20 témoins/20 schizophrènes avec NLPG, Berenger M., 1988).

Dans nos recherches plus récentes (en cours, non publiée, patients sans traitement, 17 schizophrènes et 30 dépressifs), nous n'avons également pas remarqué de différence significative entre ces populations et notre population actuelle avec traitement, pour des tests comme le pointillage de Stambak par exemple. De plus, l'absence de significativité de notre critère instabilité, qui peut renvoyer aux symptômes d'akathisie et d'hyperkinésie confirme le bon contrôle des effets secondaires neurologiques (Henry et coll., 2006)

Discussion des troubles psychomoteurs

L'organisation corporelle

La sensibilité de nos critères d'évaluation est significative en ce qui concerne les sensations, la perception du corps, le schéma corporel, l'image du corps, les practo-gnosies et l'harmonie du geste.

Le vécu sensoriel est défaillant dans différents domaines. Les perturbations s'observent au niveau des sensations extéroceptives d'appuis selon deux caractéristiques : nous notons une diminution du nombre d'appuis cités et un manque de précision pour les zones corporelles nommées (prépondérance des appuis généralistes au détriment des appuis de détail). Par ailleurs, la première épreuve sous forme d'entretien souligne les défauts de perception des sensations intéroceptives (au niveau cardiaque, respiration, état de détente, …). A cela se rajoute un défaut de perception du corps dans l'espace (épreuve de la statue). L'incapacité à intégrer les informations perceptives (liées non seulement à la vision, mais également aux capteurs perceptifs situés sur les tendons musculaires) et les informations internes, pourrait jouer un rôle dans l'altération des processus cérébraux impliqués dans l'attribution de l'action. Cette altération interviendrait dans les productions de symptômes positifs et les confusions concernant ce qui appartient à soi et à autrui (Franck, 2006).

Les perturbations du schéma corporel apparaissent dès le test de Piaget Head dans lequel nous notons :

une difficulté dans la réversibilité, avec un pourcentage d'erreur miroir 6 fois plus important pour le groupe 'schizophrènes' que pour le groupe 'témoins'
des erreurs par rapport à la ligne médiane, avec un taux d'échec moins important, mais caractéristique de cette population.

Dans l'épreuve de coordination, nous constatons des difficultés à organiser spatialement le geste par rapport aux repères corporels. Pour cette population, nous devons fréquemment passer par l'imitation pour réaliser cette épreuve. La mauvaise connaissance du corps apparaît dans l'épreuve de désignation de zones corporelles, dans laquelle nous constatons des difficultés à désigner des parties du corps simples (biceps par exemple).

A l'épreuve de la représentation de soi, nous observons régulièrement une désorganisation spatiale des parties du corps les unes par rapport aux autres. Cette épreuve nous permet également d'évaluer l'image du corps. Nous observons des perturbations des volumes des différentes parties du corps, des phénomènes de transparence et des altérations de l'enveloppe, avec en particulier des béances importantes. D'autre part, les troubles de l'image du corps s'illustrent par une négligence de l'hygiène, des difficultés à percevoir son identité, un manque de confiance en soi et une mauvaise estime de soi. L'ensemble de ces perturbations illustre en partie les symptômes de dépersonnalisation décrits chez cette population.

L'organisation gestuelle est perturbée. Derrière la préservation des gestes usuels acquis, laissant au sujet un minimum d'adaptation, les troubles praxiques se révèlent essentiellement au test d'imitation de geste de Bergès. Il existe une défaillance dans l'organisation spatio-corporelle, en lien avec les perturbations du schéma corporel. Outre son rapprochement spontané lors de cette épreuve face à face, le sujet a tendance à imiter les gestes non signifiants de l'examinateur, évoquant les échopraxies observées chez les patients souffrant de schizophrénie. Par ailleurs, ce test met en évidence un taux d'erreurs deux fois plus important chez ces sujets par rapport aux témoins. Nous retrouvons une proportion plus importante des reproductions en miroir, des imprécisions de direction, des altérations de forme, un défaut d'extension et des négligences dans les détails, qui ne sont pas en lien, d'après Bergès (1978) avec des perturbations toniques.

En ce qui concerne les coordinations, les perturbations du domaine tonique ne peuvent pas expliquer à elles-seules les troubles des coordinations que nous observons chez le schizophrène. Même si dans certains cas, le sujet semble pris dans une hypertonie qui l'empêche de réaliser les mouvements alternés que nous lui demandons, les difficultés apparaissent plutôt à la superposition des tâches à accomplir (mouvements des jambes ajoutés à ceux de la tête et des bras). A l'exploration de la motricité plus fine, les troubles sont également majorés par rapport à la population témoin. Selon les sujets, nous notons des perturbations de la motricité faciale et digitale, et/ou des difficultés de mobilisation des ceintures scapulaires et abdominales.

En parlant des habiletés motrices d'une façon plus générale, les difficultés rencontrées par notre population de schizophrènes peuvent se lire à différents niveaux : la séquence de mouvements à produire peut apparaître non harmonieuse, la régulation de l'énergie n'est pas toujours adaptée, avec soit une inhibition (dans les épreuves de contact) avec un retour de la force contre soi, soit un excès d'énergie qui peut donner une impression de brusquerie, l'amplitude du mouvement peut faire défaut, dans un aspect d'inachevé (comme ce que l'on peut observer dans le test d'imitation de geste de Bergès, notamment dans les altérations de forme).

Le tonus

La sensibilité de nos critères concernant le tonus témoigne des perturbations majeures de cette fonction psychomotrice dans la schizophrénie. L'hypertonicité de fond peut être en partie l'expression du symptôme de « flexibilité cireuse : maintien des membres et du corps dans des positions imposées de l'extérieur » faisant partie des caractéristiques du groupe g de la CIM 10 qui définit le « comportement catatonique » du diagnostic de schizophrénie (F20). Nos épreuves de ballant et d'extensibilité valident bien la résistance à la mobilisation. L'hypertonicité affecte l'ensemble de la musculature de l'axe et des membres. Une de ses caractéristiques est de ne pas céder à la répétition du mouvement passif.

Nos épreuves complémentaires (déambulation, coordination, mime, épreuve du comme si, Bergès) nous ont permis de dégager deux autres caractéristiques communes :

une hypertonicité du tonus postural qui affecte principalement l'axe et les ceintures du bassin et des épaules,
des fluctuations du tonus cinétique avec une prédominance de l'hypotonie. Cette dernière est présente dans l'ensemble des musculatures des membres et affecte particulièrement les jambes ainsi que les ceintures thoracique et abdominale.

L'ensemble des ces observations pourrait constituer un véritable syndrome caractéristique de cette population. Il se différencie du syndrome de catatonie a minima décrit traditionnellement dans l'ensemble des sémiologies psychiatriques. En effet, nous n'avons pas retrouvé les symptômes de « stupeur » (suspension et rareté des mouvements), ni de véritable « posture catatonique », ni de « négativisme » (CIM 10 ou DSM IV TR).

Cette dysharmonie du tonus qui s'illustre donc par une expression de mollesse voire de nonchalance dans le mouvement s'inscrivant sur un axe rigide et pouvant basculer brutalement dans un état d'hypertonicité générale, reflète également les symptômes de dissociation et plus globalement le syndrome de discordance ou encore de désorganisation (Debray, Granger, Azaïs, 2005). Ceux ci s'illustrent par une dislocation des fonctions : psychique, affective et motrice (Bleuler, 1911, Chaslin, 1912).

Ces perturbations invalident grandement l'adaptation et la communication infra verbale. Notre épreuve de la poussée souligne l'incapacité du sujet à doser son énergie tonique et à la syntoniser aux contraintes extérieures. De plus, ce tonus dysharmonique semble jouer un rôle dans l'expression de l'angoisse et du sentiment de persécution. Nos observations tendent à montrer une corrélation entre l'augmentation de la désorganisation tonique et l'angoisse au cours de l'examen psychomoteur. Nous avons surtout observé une augmentation de la tonicité et n'avons pas retrouvé dans notre population, de signes d'hypotonie majeure ou de perte soudaine du tonus musculaire (catalepsie) suite aux émotions fortes (Henry et coll., 2006).

Nous pensons que l'aide à la correction de ce trouble, par ses conséquences sur la régulation d'énergie, la confiance en soi et les émotions, peut participer à améliorer le pronostic d'évolution de la maladie : l'approche thérapeutique peut permettre à certains sujets d'accéder à une certaine conscience de ce phénomène et à un meilleur contrôle par l'utilisation de techniques stimulant et structurant le tonus (Taï Chi Chuan par exemple).

Les émotions

Dans notre étude, nous notons que les émotions sont essentiellement perturbées de façon significative dans leur expression et leur gestion. La perception et la reconnaissance des émotions, chez autrui et dans son propre vécu, restent altérées mais de façon moins significative. Le modèle effecteur (S Bloch, 1989) est massivement perturbé. Le tonus et la respiration constituent à la fois les supports dominants et les vecteurs mal perçus et mal gérés des émotions au détriment des expressions faciales. Le système perceptif des émotions (M. Pagès, 1986) est lui aussi gravement altéré tant pour le ressenti par le sujet de ses propres émotions que pour la reconnaissance des émotions d'autrui.

Nous retrouvons en partie, dans la difficulté à exprimer les émotions, l'émoussement affectif décrit dans les symptômes négatifs de la pathologie. Nous le notons dans l'expression volontaire (réussite moyenne = 2,7 / 7 ; témoins = 4,2 / 7) et dans notre cotation des expressions spontanées au fil de l'examen. Nous retrouvons aussi une contraction non synergique des muscles du visage avec une mobilisation mal coordonnée notamment entre le haut et le bas du visage. « Les muscles du visage se contractent sans les synergies habituelles entre eux (paramimies) et sans la coordination de l'expression qu'ils figurent et de l'émotion (sourires discordants) » (H.Ey&coll, 1978).

Par ailleurs, cette pauvreté expressive du visage contraste avec des variations notables de l'expression neurovégétative et tonique : nous observons régulièrement des tremblements, rougeurs, sudations ou des variations de l'état tonique en fonction ou non de la situation mais en rapport (d'après les verbalisations des patients) avec un niveau de stress ou d'angoisse. Ce qui fait défaut, ce sont aussi les réponses empathiques et d'adaptation à l'interlocuteur décrites en tant que « divergence » par J.Cosnier (1996). Nous retrouvons en effet : une asynchronie des mimiques, une absence ou rareté des sourires, une immobilité du buste et des bras, une attitude autocentrée, une inclinaison plutôt trop antérieure, fermée, que postérieure, l'absence de régulateurs (hochement de tête,…). Nous observons également un défaut d'adaptation du regard avec une tendance à regarder de façon soit insuffisante soit trop importante l'interlocuteur.

Dans le cadre de notre examen, nous prenons en compte la description que le patient fait de la gestion de ses propres émotions en complément des éléments observables en situation. Les perturbations de cette fonction sont plus régulièrement décrites par les patients comme un débordement des émotions ressenties. Certains se sentent à l'opposé sans émotions particulières dans des situations émotionnellement fortes. Les émotions peuvent apparaître tardivement ou de façon inadéquate (critère h, CIM 10). Le vécu affectif est désadapté à la réalité de la situation. Les variations de l'intensité des réponses émotionnelles peuvent être corrélées avec les fluctuations toniques déjà évoquées. Elles traduisent des bouffées émotionnelles qui sont épuisantes pour les proches dans la vie quotidienne. Ceci semble dû en partie au caractère impromptu, massif et intrusif de ces bouffées.

Nous retrouvons, ici, les classiques ruptures du dialogue infra-verbal : « La communication avec autrui est, lorsqu'elle n'est pas coupée, radicalement falsifiée » (H. Ey, 1978). Ceci peut renvoyer également à l'indifférence affective si difficile à vivre dans ses conséquences pour le patient.

Les difficultés de reconnaissance et d'identification des émotions exprimées par autrui ou ressenties par la personne, contribuent en partie à l'apparition des autres troubles. Dans le cadre des interactions, les situations émotionnelles sont mal « lues » par la personne schizophrène, ce qui contribue à la difficulté d'adaptation (Franck, 2006).

Nous notons aussi lors de notre examen une difficulté à identifier une émotion ressentie ou à en coter l'intensité (relative à chacun). Par exemple, une émotion généralement reconnue comme forte ne sera pas évoquée ou cotée très faible alors qu'une émotion que la personne ne se souvient pas avoir vécue sera notée très haute (épreuve d'identification de 9 des principales émotions à travers une cotation allant de 0 à 8, effectuée par la personne elle-même avant la description d'une situation durant laquelle cette émotion a été ressentie). Il est aussi à noter que les émotions décrites sont souvent assez anciennes ou toutes liées à la même situation : cette constatation peut soulever plusieurs hypothèses quant à l'origine des ces mécanismes (que nous ne discuterons pas aujourd'hui) comme par exemple les carences de structuration spatio temporelle, les dysfonctionnements cénesthésiques et cognitifs, … .

Ce trouble, en lien avec la difficulté de gestion des émotions, entraîne aussi une « globalisation » du vécu émotionnel à travers une impression d'angoisse dès lors que survient une émotion. Parfois, l'émotion est aussi gommée par cette angoisse quasi permanente, qui ne permet à aucune autre émotion de survenir. Dans le cadre thérapeutique, il paraît surtout important d'aider la personne à prendre conscience de ses émotions, les identifier et les nommer, de dire nos propres émotions en situation afin de structurer le vécu émotionnel.

Conclusion

Dans le cadre d'une mise en jeu du corps à travers un examen psychomoteur, nous retrouvons ou décelons des perturbations qui se rattachent à la nosographie psychiatrique. Un profil psychomoteur de la schizophrénie se dégage, qu'il faudra valider auprès de patients souffrant de cette pathologie. Notre étude souligne la pertinence de la place de la psychomotricité en psychiatrie adulte. La psychomotricité peut donc contribuer à l'aide au diagnostic et à la prise en charge thérapeutique. La spécificité des observations du psychomotricien peut améliorer en particulier l'aide apportée aux conséquences quotidiennes de la maladie.

L'objectif de notre étude était de définir un profil en rapport à la population que nous rencontrons majoritairement dans le cadre de notre travail (patients traités), mais il sera nécessaire de le valider par rapport à des patients schizophrènes non traités.

Au cours de la réflexion autour de notre étude, la question des prodromes nous est venue à l'avant-plan : des éléments psychomoteurs peuvent-ils être annonciateurs d'une pathologie schizophrénique ?

Par ailleurs, le profil du groupe 'dépressifs' est différencié de celui des schizophrènes par l'intensité et l'ordre des symptômes, représenté par la sensibilité de nos critères. Nous développerons ultérieurement des études en rapport avec les autres pathologies psychiatriques.

Bibliographie

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